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新冠肺炎疫情防控学生健康档案
学校：
**学校
建档日期：
2024
年
月
日
1.基础健康档案
学生基本信息
姓名
***
性别
*
民族
*
出生日期
20**年6月10日
年级
*年级
班级
（*）班
籍贯：
**
省
**
市
**县/区
住址：
**镇*巷村
父亲姓名
***
联系电话
00000000***
是否同住
是
£；否
R
母亲姓名
***
联系电话
11111111***
是否同住
是
R；否
£
其他监护人
联系电话
是否同住
是
£；否
£
学生电话
***********
身份证号码
******************
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
有无情况
曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染
有
£；无
R
近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史
有
£；无
R
近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史
有
£；无
R
近14天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险国家旅居史
有
£；无
R
近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状或与入境来皖（回*）人员有密切接触史
有
£；无
R
2.动态健康记录（填写说明：如有在£打√，无打
×；从建档之日起开始记录）
日
期
当日症状
接触情况
发热
咳嗽
乏力
腹泻
感染者
密切接触
与高风险地区人员密切接触
与入境来&（回*）人员密切接触
4月
日
S
S
S
S
S
S
S
月2
日
S
S
S
S
S
S
S
月3
日
S
S
S
S
S
S
S
4月
4日
S
S
S
S
S
S
S
月5
日
S
S
S
S
S
S
S
4月
日
S
S
S
S
S
S
S
4月
日
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4月
日
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4月
日
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4月10
日
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4月11日
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4月12日
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4月13日
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4月14
日
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4月15日
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4月16日
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4月17日
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4月18
日
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4月19日
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4月20日
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4月21日
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4月22日
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4月23日
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4月24
日
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